Můžeš

Čtení pro ty, kteří se nevzdávají. Už od roku 1992 je Můžeš svědkem změn, které doprovázely život nejen smyslově, mentálně či fyzicky handicapovaných lidí. Chceme inspirovat, pomáhat a rozsvěcovat na témata i souvislosti, které jinde nenajdete, přesto, že se týkají nás všech. Chceme také přibližovat oba světy –lidí s postižením a těch, kteří zatím žádné postižení nemají. Hranice je přeci velmi tenká – a přesto na sebe lidé z obou stran často nedohlédnou. Mnohdy se tak připravují o možnost si porozumět a možná udělat ten jeden krok navíc, jeden krok k lepšímu.

Strana 32

32

můžeš / číslo 2 - 2015

PORADNA

Boj o protetické pomůcky…

se zdravotními pojišťovnami

■ Potíž je vtom, zda je pomůcka ještě standardem či již nadstandardem.

■ Pojišťovna proplácí sériově vyráběné a individuálně zhotovené protetické pomůcky.

■ Problémy vznikají při proplácení nejmodernějších pomůcek.

V

českých izahraničních médiích

se často setkáváme sinovativními

technologiemi voblasti protetic-

kých pomůcek. Člověk je překva-

pen apotěšen, jaké možnosti nám

dnešní úroveň vědy atechniky nabízí. Nic-

méně realita, tedy to, co lze získat vČeské

republice zprostředků veřejného zdravotní-

ho pojištění, je bohužel vpraxi jiná.

Problém vzniká již na počátku, kdy pojiš-

ťovny deklarují (zde vsouladu se zákonem),

že „hradí vždy zdravotnický prostředek vzá-

kladním provedení nejméně ekonomicky

náročném vzávislosti na míře azávažnosti

zdravotního postižení“. Vpraxi to znamená

častý boj spojišťovnou, zda je pomůcka

ještě standardem či již „nadstandardem“.

Uprotetických pomůcek je podle me-

todiky kčíselníku VZP platného od 1. 10.

2014 situace taková, že pojišťovna proplácí

dva typy protetických pomůcek – sériově

vyráběné aindividuálně zhotovené.

Sériově vyráběné protetické pomůcky

hradí pojišťovna na základě poukazu od

odborného lékaře, ato po operaci, úrazu

apod., do doby obnovení plné mobility, pří-

padně do ukončení kauzální léčby apod.

Jedná se např. oněkteré druhy ortéz,

mammární epitézy (pozn.: náhrady zpře-

devším kosmetických důvodů), speciální

kompresivní podprsenky, návleky pahýlové,

suspenzory či speciální návleky na popále-

niny. Poslední jmenovanou skupinu mohou

předepisovat jen tři specializovaná pracoviš-

tě popáleninové medicíny.

Individuálně zhotovené pomůcky pře-

depisuje na poukaz taktéž odborný lékař,

ve většině případů tyto pomůcky schvaluje

revizní lékař zdravotní pojišťovny. Výrobce

pomůcky musí mít na tuto činnost uzavře-

nou smlouvu skonkrétní zdravotní pojiš-

ťovnou. Uněkterých typů těchto pomůcek

předkládá dokonce výrobce pojišťovně

cenovou předkalkulaci konkrétní pomůcky

pro konkrétního uživatele.

Pro představu: jedná se oindividuálně

zhotovované epitézy ajejich opravy, ortézy

(včetně typu pro stabilizaci sedu), „sta-

vebnicové“ korzety, individuální návleky

na popáleniny (25 % ceny hradí pacient),

protézy horních či dolních končetin – stan-

dardní ispeciální, jejich opravy iúpravy (na

základě změny zdravotního stavu).

Aco pokrok ve vědě atechnice?

Azde se dostáváme kproblematice „spoří-

cích“ pojišťoven. Nejlépe lze situaci ukázat

na příkladech:

Obecně se protézy horních končetin dělí na:

Prvovybavení – základní typy provizor-

ních anebo časných protéz, které jsou

stavěny při změnách zdravotního stavu

anemusí odpovídat typu pomůcky pro

trvalé vybavení.

Standardní – skosmetickým nebo mecha-

nickým jádrem.

Speciální – vyrobené asestavené zodleh-

čených dílců.

Myoelektrické – poháněné elektřinou

zmalého akumulátoru; pacient ovládá

protézu myoelektrickými potenciály,

které jsou snímány na kůži nad kontra-

hující se svalovou skupinou amputačního

pahýlu.

Případně dětské (do 18 let, většinou po-

dobné prvovybavení zdůvodu růstu).

Nicméně protézy myoelektrické zdra-

votní pojišťovna proplatí pouze při ztrátě

obou horních končetin nebo jednostranné

amputaci sfunkčním postižením druhé horní

končetiny. Pokud má tedy osoba amputová-

nu jednu končetinu adruhá je funkčně vpo-

řádku, nárok na tento speciální typ pomůcky

podle metodiky pojišťovny nevznikne.

Uprotéz dolních končetin jsou pak

pomůcky předepisovány „dle očekávaného

stupně aktivity uživatele vzávislosti na jeho

celkovém zdravotním stavu“.

Např. protézu sbionickým kolenním

kloubem lze předepsat pouze vpřípadě, že

existuje jednoznačné medicínské zdůvod-

nění, proč nelze použít jiný typ protézy,

ekonomicky méně náročný. Vněkterých

případech pak pojišťovna hradí pomůcku

pouze do výše speciální protézy azbytek si

musí doplatit pacient sám.

Plná úhrada protézy bionického kloubu

je metodikou zdravotních pojišťoven indiko-

vána pouze vjasně definovaných případech

apři zachované určité aktivitě pacienta.

Tuto pomůcku nemohou získat např. osoby

do 18 let věku, dosud neprotézovaní pacien-

ti, pacienti, unichž je předpoklad reoperace

pahýlu, ataké osoby, které zároveň používa-

jí vozík hrazený ze zdravotního pojištění (!).

Zpříkladů výše uvedených je zřejmé, že

pacient si mnohdy musí kvalitnější pomůc-

ku skutečně vybojovat, ač by mu pomohla

ausnadnila mu život shandicapem. Toto

téma je třeba pojmout komplexněji avyvolat

jednání na úrovni ministerstva zdravotnictví

iministerstva práce asociálních věcí, protože

se prolíná oběma gescemi ainstituce si pře-

hazují téma pomůcek jako horký brambor.

Třeba se jednou dočkáme doby, kdy bude

moci osoba zprostředků zdravotního po-

jištění bez problémů souběžně získat např.

oba typy vozíků (mechanický ielektrický) či

např. vozík azároveň protézu odpovídající

technickému pokroku současné doby. 

LUCIE MARKOVÁ

Poradna pro život spostižením Ligy vozíčkářů

poradna@ligavozic.cz

Bezplatná linka 800100250

Individuálně zhotovené

pomůcky předepisuje

na poukaz odborný lékař,

ve většině případů tyto

pomůcky schvaluje revizní lékař

zdravotní pojišťovny.

VÁŽENÍ ČTENÁŘI,

své postřehy anázory

nám pište

nainfo@muzes.cz

nebo naadresu redakce

časopisu MŮŽEŠ,

Melantrichova 5,

11000 Praha 1.

Pomozte nám

zlepšovat vaše MŮŽEŠ

ZAJÍMAVÉ ČTENÍ

PRO HLAVU ISRDCE!

Informace, servis.

Čtěte Můžeš

nawww.muzes.cz.